Intakeformulier: Fysieke klachten na ongeval -

Hieronder staan vragen die van belang zijn voor het behandeltraject. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer 30 minuten. Je persoonsgegevens zijn alleen zichtbaar voor mij en worden niet gedeeld.

Zodra je de vragen hebt beantwoord en verzonden neem ik binnen 3 werkdagen contact met je op om een afspraak in te plannen of eventueel aanvullende vragen te stellen / bespreken.

Succes met het invullen van de vragen.

Hartelijke groet,

Wybren

de vragen met (*) zijn verplichte vragen

Naam (*)

Email (*)

Geslacht (*)
ManVrouw

Leeftijd (*)

Leeftijd tijdens ongeval (*)

Geef een korte omschrijving van je ongeval (*)

Van welke (pijn) klachten heb je nu last? (*)

Als je je klachten een cijfer moet geven op de schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (ergste pijn die je kan voorstellen) welk cijfer geef je dan? (*)

Hoe zou je je klachten omschrijven en in welk deel van je lichaam ervaar je die klachten? (*)

Zijn de klachten constant aanwezig in dezelfde mate? (*)
JaNee

Indien nee, graag toelichten hoe het verloop van de klachten eruit ziet (bijvoorbeeld erger door stress / geluid / fel licht)

Zijn de klachten gelijk na het ongeval ontstaan? (*)
JaNee

Wat is er als gevolg van je klachten veranderd in je leven? (*)

Hoe zou je jezelf omschrijven voor het ongeval? (*)

Hoe zou je jezelf omschrijven na het ongeval (*)

Word je op dit moment door je klachten beperkt in je levensgeluk? (*)
JaNee
Ruimte voor toelichting

Welk cijfer zou je op dit moment geven over hoe je in het leven staat op de schaal van 0 (zie het niet meer zitten) tot 10 (Ik ben blij, volg mijn hart en geniet met volle teugen) (*)

Is er door een arts / medisch specialist in het ziekenhuis onderzoek gedaan? (*)
JaNee

Indien Ja, zijn er afwijkingen vastgesteld die verband houden met je klachten? (bijvoorbeeld na onderzoek m.b.v. CT / MRI scan of röntgenfoto)

Ben je al eerder in behandeling geweest bij een therapeut voor deze klachten? (*)
JaNee

Zo ja, geef hieronder aan welke behandelmethode er is toegepast en wat het resultaat voor je was
Behandelmethode: Hoelang / hoeveel sessies?: Resultaat: Behandelmethode: Hoelang / hoeveel sessies?: Resultaat: Behandelmethode: Hoelang / hoeveel sessies?: Resultaat:

Welke behandelmethode heeft jou het meest opgeleverd?

Wat heb je gemist in de behandelingen die je al gedaan hebt?

Ben je op dit moment onder behandeling bij een arts / therapeut? (*)
JaNee
Zo ja, graag aangeven welke behandeling / therapievorm dit betreft:

Hebben de klachten als gevolg van het ongeval gevolgen voor je thuissituatie / gezin? (*)
JaNeeNvt
Zo ja, welke?

Kan je over het ongeval en je klachten praten met je naasten (familie / vrienden)? (*)
JaNee
Zo ja, doe je dat ook daadwerkelijk?
JaNeeTe weinig
Ruimte voor toelichting

Welke emotie komt er bij je op als je terugdenkt aan het ongeval? (*)

Gebeurt er ook iets met je als je een soortgelijk ongeval dat je zelf hebt meegemaakt ziet op tv? (*)
JaNee
Zo ja, wat ervaar je dan bij jezelf?

heb je andere lichamelijke klachten die niet direct gerelateerd zijn aan het ongeval? (*)
JaNee
Zo ja, welke klachten?

Gebruik je medicijnen? in de toelichting graag aangeven Ja/Nee, Naam medicatie, Hoe vaak en het effect op je klachten(*)

Gebruik je drugs? in de toelichting graag aangeven Ja/Nee, Welke drugs, hoe vaak en het effect op je klachten(*)

Drink je alcohol? in de toelichting graag aangeven Ja/Nee, Wat drink je, hoe vaak en het effect op je klachten(*)

Zijn er volgens jou belangrijke vragen niet gesteld die betrekking hebben op je klachten als gevolg van het ongeval en wel belangrijk voor het behandeltraject? Of heb je zelf een vraag?(*)

Hoe wil je dat ik contact met je opneem om afspraak in te plannen of aanvullende vragen te bespreken? (*)
via mailwhatsappbellen

Wat is het telefoonnummer waarop ik je kan bereiken (indien je gekozen hebt voor whatsapp of bellen)?